孔为民教授：2018年新分期下宫颈癌的规范用药

全部都是球范围内，结膜癌症在女适度中所的肾癌和致死率高居第四位。2014年中所国女适度所中所风恶适度中所，结膜癌症肾癌居于第六位，致死率高居第八位。结膜癌症总体肾癌有下降趋势，但每年也就是说上有很多从新发发病，结膜癌症的病人仍须受到重视。FIGO（国际妇小儿自由联盟）小儿委员会在2018年重从新修改了结膜癌症的分段，对结膜癌症的病人归因于了比较重大的影响。表列出是结膜癌症FIGO 2018从新分段和各期病人提议。

一、结膜癌症FIGO 2018从新分段

1.从新分段内容

到即便如此，FIGO分段主要是基于临床检查和，而2018年，FIGO小儿委员会辩解进引了修改，允许检查和和和病症检查和结果选定分段。和以往一样，对结膜癌症的分段有或许时，必须最低分段。FIGO 2018修改的从新分段如表1请注意。

2.主要波动

1）原发适度的横向增生，即内生增生最深处将取而代之进行时分段。肺部脉管间隙受侵也不能改变分段，但必须指明出来，因为可能影响病人计划。

2）临界值都统一归到了比起很早于的分段。如内生增生最深处为3mm时，FIGO 2009选定为IA1期，而FIGO 2018从新修改的分段中所选定为IA2期。原发适度局限在子结膜，癌症两口仅次于径线为4cm时，FIGO 2009选定为IB1期，而FIGO 2018从新修改的分段中所选定为IB3期。胜过阴道，侵犯上2/3，无宫山边增生，增生癌症癌症两口仅次于径线为4cm时，FIGO 2009选定为IIA1期，而FIGO 2018从新修改的分段中所选定为IIA2期。

3）IB期癌症两口尺寸从新增加了2cm作为分界线。增生癌症内生增生最深处≥5mm，癌症两口仅次于径线＜2cm为IB1期；2cm≤增生癌症癌症两口仅次于径线＜4cm为IB1期；增生癌症癌症两口仅次于径线≥4cm为IB3期。

4）从新增了IIIC期，仅有眼部腹腔重新分配为IIIC1期，有腹胸腔山边腹腔重新分配据传IIIC2期。同时增加了r（检查和和）和p（病症专修）大写来所述将发病分到IIIC期的依据。例如：如果检查和和推测眼部腹腔重新分配，将分到IIIC1r期，而如果病症发挥为眼部腹腔重新分配，将分到IIIC1p期。用作的检查和和或病症专修新方法要所述了。

二、结膜癌症的病人

1．现代结膜癌症的病人（IA1-IB2，IIA1）

1）现代结膜鳞癌症的病人

①IA1期

无须保有不育功用时，若无肺部脉管间隙受侵（LVSI），且切缘阴适度（切缘无增生适度原发适度或无HSIL）时，FIGO 2018、NCCN 2019以外提拔引入结膜三角切绝技，绝技后密切随访，同时NCCN指明了三角切时要整块缝合，立即距切缘3mm为阴适度，切缘无症状时可再引次三角切或结膜缝合绝技；若LVSI（+），病人新方法同IA2期。

不无须保有不育功用时，若LVSI（-），FIGO 2018提拔腹膜外全部都是阴道缝合绝技；NCCN 2019提拔：三角索菲伊夫卡缘阴适度时有手绝技禁忌症者通过观察，能手绝技者也引腹膜外全部都是阴道缝合绝技；若三角索菲伊夫卡缘无症状，比较好能再一三角切排除IA2/IB1，病症为不典型增生时提拔腹膜外全部都是阴道缝合绝技，病症为癌症时提拔腹膜外全部都是阴道缝合绝技或次为广泛全部都是阴道缝合绝技+眼部腹腔看守，同时可回避引前哨腹腔活体（SLN）；若LVSI（+），病人新方法同IA2期。

②IA2期

无须保有不育功用时，FIGO 2018提拔可以必须表列出几种新方法：（1）结膜中所空缝合加冠状动脉（或腹膜外）眼部腹腔看守绝技；（2）经腹、经阴或冠状动脉下根治适度子结膜缝合加眼部腹腔看守绝技；NCCN 2019提拔可以必须：1）引结膜三角切绝技+眼部腹腔看守绝技（可回避动手SLN），立即整块缝合，距切缘3mm为阴适度；切缘无症状时，再一三角切或引结膜缝合绝技；2）为广泛结膜缝合绝技+眼部腹腔看守绝技（可回避动手SLN）。

不无须保有不育功用时，若LVSI（-），FIGO 2018提拔引腹膜外全部都是阴道缝合绝技或子结膜缝合绝技+眼部腹腔看守绝技/SLN；若LVSI（+），FIGO 2018提拔次为广泛全部都是阴道缝合绝技或为广泛全部都是阴道缝合绝技+眼部腹腔看守绝技；NCCN 2019提拔可以必须：1）次为广泛全部都是阴道缝合绝技+眼部腹腔看守绝技（可回避动手SLN）；2）眼部外紫外线+后装化专修疗法。

③IB1期

无须保有不育功用时，FIGO 2018提拔引为广泛结膜缝合绝技+眼部腹腔看守绝技，当必须引经为广泛结膜缝合绝技时，可以首先经冠状动脉缝合眼部腹腔，然后绝技中所送融解病症以认定腹腔阴适度，之后再引经为广泛结膜缝合绝技；也可以分次手绝技：首先冠状动脉下缝合眼部腹腔，1周后再进引经为广泛子结膜缝合绝技；NCCN 2019提拔引为广泛结膜缝合绝技+眼部腹腔看守绝技±胸腔山边腹腔取样（可回避动手SLN）。

不无须保有不育功用时，FIGO 2018提拔引次为广泛或为广泛全部都是阴道缝合绝技+眼部腹腔看守绝技（实施为广泛全部都是阴道缝合绝技时提拔保有眼部神经系统，因为引为广泛全部都是阴道缝合绝技时，对自主神经系统（如腹下神经系统、内脏神经系统和眼部神经系统胚）的伤害往往会导致排尿、排便和功用适度损坏和绝技后生活质存量的恶化）；NCCN 2019提拔引为广泛全部都是阴道缝合绝技+眼部腹腔看守绝技±胸腔山边腹腔取样（可回避动手SLN）。

④IB2、IIA1期

从IB2 期开始，不提拔保有不育功用。FIGO 2018提拔年长病中所风多必须为广泛全部都是阴道缝合绝技+眼部腹腔看守绝技，年老妇女可必须化专修疗法；NCCN 2019提拔眼部外紫外线+后装化专修疗法（A点总剂存量率≥85Gy）±历年来另有镍（顺镍/卡镍/顺镍+5FU）治疗。

2）现代结膜胃癌症的病人

由于结膜原位胃癌症位置较深，且原发适度不具连续适度，而这两项复查手段对于发作的病人率较低，因此只要病中所风不能保有不育功用的愿望以外建议其缝合阴道。现代增生适度胃癌症的这些优点更为显著，因而对于IA1期结膜胃癌症引结膜三角切应比较慎重，一般建议缝合阴道。

对于保有不育功用的疑虑，NCCN 2019指出结膜小肝细胞神经系统内分泌癌症、胃型胃癌症和恶适度黏液瘤具高危适度且数据缺乏，不提拔在这些类型中所运用保有不育功用的手绝技，其他病症类型的结膜胃癌症病中所风引保有不育功用手绝技指征与结膜鳞癌症相同。

既往研究工作推测现代结膜胃癌症的输卵管重新分配率左右为10%，因此结膜胃癌症的病中所风单侧输卵管要常规缝合。近来研究工作推测年长的现代结膜胃癌症病中所风输卵管重新分配危险状况以外：FIGO分段＞IB、腹腔重新分配（LNM）、肺部脉管间隙受侵（LVSI）、深部内生受侵、阴道体受侵、宫山边受侵等，因此对具以上高危状况的病中所风应慎重回避引保有输卵管的手绝技。

2.现代结膜癌症绝技后的专门设计病人

现代结膜癌症绝技后影响预后的高危状况以外：腹腔重新分配、宫山边重新分配、切缘无症状。现代结膜鳞癌症绝技后间歇腹腔重新分配或宫山边重新分配的病中所风足存量眼部外紫外线+顺镍并行放治疗，间歇切缘无症状的病中所风足存量腔内化专修疗法±眼部外紫外线。

中所危状况以外（NCCN 2015从新增Sedlis标准）：结膜深部内生受侵、肺部脉管间隙受侵、原发不大（≥2cm），须足存量化专修疗法±并行治疗。NCCN 2017指出了中所危状况的四状况模型，从新增了胃癌症或黏液鳞癌症作为中所危状况，以外：≥3cm，结膜外1/3深部内生受侵，肺部脉管间隙受侵，胃癌症或黏液鳞癌症。研究工作表明存在上述任何两个状况，足存量化专修疗法以外其所。此外还有研究工作回顾适度统计分析了1223例IA2-IIA结膜癌症病中所风，其中所软三组织距离切缘≤5mm时有发生率左右为2%，化专修疗法可显著减低发作率（12.5% vs 85.7%），尚未化专修疗法病中所风的发作时有发生在绝技后15个月内。

3．连续性中所期结膜癌症（狭义IB3，IIA2）的病人

1）IB3、IIA2期结膜鳞癌症的病人

对于IB3、IIA2期的结膜鳞癌症病中所风的病人，FIGO 2018提拔首选眼部外紫外线+另有顺镍并行放治疗（在缺乏化专修疗法设备的南部可从新专门设计治疗（NACT）后手绝技，但NACT会不良影响绝技后病症推论，比较好仅用作研究工作或缺乏化专修疗法设备的南部。）；NCCN 2019提拔首选眼部外紫外线+另有顺镍并行放治疗+后装化专修疗法，也可以回避为广泛全部都是阴道缝合绝技+眼部腹腔看守±胸腔山边腹腔取样或眼部外紫外线+另有顺镍并行放治疗+后装化专修疗法+专门设计全部都是阴道缝合绝技。

2）IB3、IIA2期结膜胃癌症的病人

对于IB3、IIA2期结膜胃癌症病中所风的病人，这两项研究工作推测直接手绝技或并行放治疗后专门设计手绝技的预后可能比不上并行放治疗，但仍须进一步研究工作。

4.连续性中所期（总称，IIB-IVA）结膜癌症的病人

1）IIB-IVA期结膜鳞癌症的病人

对于IIB-IVA期的结膜鳞癌症病中所风的病人，FIGO 2018提拔眼部外紫外线+顺镍（每周40mg/m2，共5-6个施打）并行放治疗+后装化专修疗法；NCCN 2019提拔检查和和检验后直接历年来放治疗或缝合增高腹腔后并行放治疗。

2）IIB-IVA期结膜胃癌症的病人

对于IIB-IVA期的结膜胃癌症病中所风的病人，也就是说同结膜鳞癌症，首选并行放治疗，多选顺镍周疗。研究工作证实对于IIB-IVA期的结膜胃癌症病中所风来说，并行放治疗较全然化专修疗法有一定优势，相比较是对IIIB期及三组织专修分级G2、G3的病中所风，能够降低5年致死率。此外也有研究工作推测全然化专修疗法的结膜胃癌症或黏液鳞癌症的OS＜历年来结膜鳞癌症，而有趣的是当引入以顺镍基础上的并行放治疗提议病人时，结膜胃癌症/黏液鳞癌症的（PFS/OS）≈历年来结膜鳞癌症，所述治疗的增敏适度对结膜胃癌症/黏液鳞癌症更强。有针对胃癌症化专修疗法的比起不敏感，可以通过降低放射剂存量、用作三维游离紫外线和三维腔内病人和后装化专修疗法来降低。

5.IVB期结膜癌症的病人

1）IVB期结膜鳞癌症的病人

对于时有发生胸腔山边腹腔和肩胛骨上腹腔重新分配的IVB期结膜鳞癌症病中所风的病人，FIGO 2018提拔并行放治疗，比不上全然治疗（最近的证明默许牵头用作镍双而不是顺镍单独用作，尽管有很小的。顺镍可与亚麻烷、同构替康、5-氟尿嘧啶、吉西他平野或长春瑞平野牵头用作）；NCCN 2019提拔多软三组织或不可缝合时引入治疗或者默许病人，软三组织可缝合时1）回避软三组织缝合绝技+绝技中所化专修疗法；2）并行放治疗；3）治疗。

2）IVB期结膜胃癌症的病人

IVB期结膜胃癌症的病人的病人原则上与鳞癌症相同，以全部都是身治疗和一味适度化专修疗法集中于。有研究工作表明紫衫醇+卡镍的TC提议理论上率可达40%，也有研究工作提拔吉西他平野+顺镍提议，他们相信此提议理论上率亦较高。

6.发作适度结膜癌症的病人

对于中所心适度发作的结膜癌症病中所风的病人，FIGO 2018提拔引眼部廓清绝技或化专修疗法；对于周围适度发作的病中所风应予治疗和；尚未默许病人；NCCN 2019提拔对于连续性发作，尚未不感兴趣过化专修疗法或发作设于化专修疗法地带外的病中所风，回避手绝技缝合+异化外紫外线±治疗±后装化专修疗法；对于先前不感兴趣过化专修疗法的病中所风，中所心适度发作时引眼部廓清绝技±绝技中所化专修疗法（IORT），谨慎地必须软三组织＜2cm的病中所风引为广泛阴道缝合或后装化专修疗法；非中所心适度发作时可回避异化外紫外线±治疗或软三组织缝合±IORT，或全然治疗。

三、冠状动脉/机器专门设计结膜癌症根治绝技的争论

一项纳入了17项治疗的Meta统计分析结果显示，在病人现代结膜癌症病中所风的绝技中所腹痛存量、入院时间、绝技中所及绝技后出血方面，机器专门设计根治适度阴道缝合绝技比不上冠状动脉和外科，机器可作为一种安全部都是、理论上的病人结膜癌症的新方法。也有研究工作相信冠状动脉手绝技可理论上减低绝技中所出血存量，推动绝技后回复，很短入院时间，绝技后出血显现出来概率低。而未来会在从新泽西州时代周刊上发表文章的一项现代结膜癌症中所风冠状动脉/机器专门设计根治适度阴道缝合绝技与外科根治适度阴道缝合绝技的三期随机试验性结果显示，冠状动脉根治适度阴道缝合绝技的发作率较高，总体致死率较差。从新版NCCN读物因此指出有必要将不同手绝技新方法的效用和益处明确告知病中所风，让病中所风进行时绝技式的必须。尚未来也就是说上无须多中所心合作进引随机适度临床依此试验性赢取的大数据鉴定冠状动脉、机器专门设计和外科结膜癌症根治绝技的。

四、凋亡免疫病人

HPV公共卫生适度疫苗（二价，氟化，九价）现已在中所国大陆上市，至少可公共卫生70%的结膜癌症，病人适度疫苗也已转入III期治疗。

贝伐哌，一种抗静脉作用于药物，牵头治疗对发作和重新分配的结膜癌症的致死率有显著降低，卡镍、亚麻醇和贝伐哌牵头运用是目前运用多数的一种病人提议，但副作用的时有发生率也相应增加，对于病人后病情恶化无论如何进展的病中所风，贝伐哌的牵头病人并不能降低病中所风的总存活时间。而且对于低效用病中所风（具非裔加拿大人、体能状态＞0，扩散至眼部、不感兴趣过化专修疗法增敏的治疗、初次病人到发作少于1 年，这些高危状况中所0-1个）牵头提议不能赢取明显的临床获益。其他抗静脉作用于药物西地尼布、舒尼替尼、帕唑杜省、拉帕替尼不能降低病中所风存活时间，且副作用时有发生率高。

NCCN2019读物也提拔帕姆哌可用作PD-L1无症状或MSI-H/dMMR发作重新分配结膜癌症病中所风的双线病人，为这些病中所风的病人带来了从新希望。

替西罗莫司，一种雷帕青霉素靶肝细胞（mTOR）酶抑制剂，6个月的疾病无进展时有发生率左右28%。而且不能大于三级的副作用时有发生。但发病数较少，仍须进一步研究工作。

酪氨酸激酶受体酶抑制剂如尼妥虹哌、吉非替尼、厄洛替尼，牵头治疗病人可作为一项安全部都是且理论上的病人中所期结膜癌症的提议，而西妥昔哌牵头顺镍集中于的并行放治疗的病中所风并不能赢取比不感兴趣传统放治疗病中所风很短的疾病无进展期。

维利帕林（一种多聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）酶抑制剂），WEE1 肝细胞酶抑制剂牵头同构替康和顺镍病人中所期结膜癌症的治疗正在进引中所其它凋亡药物还在治疗中所。

五、小结

结膜癌症的病人还是要从公共卫生开始，注射HPV疫苗，定期进引结膜癌症的乙型肝炎（以外TCT、HPV），动手到早于公共卫生，早于病人，早于病人。现代结膜癌症治愈率较高，但中所期及发作适度结膜癌症的预后仍不比不上，凋亡免疫病人为我们透过了一个从新的基本概念，仍无须尚未来继续努力为病中所风带来更多的福音。

参考文献

1.Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin. 2018 No68(6):394-424.

2.陈万青,李贺,孙可欣, 等.2014年中所国恶适度发病和致死统计分析[J].中所华时代周刊,2018,40(1):5-13.

3.Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al. Cancer of the cervix uteri[J].Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143 Suppl 2:22-36.

4.NCCN Guidelines Version 1.2019 Cervical Cancer.

5. Ryu SY, Kim MH, Nam BH, Lee TS, Song ES, Park CY, Kim JW, Kim YB, Ryu HS, Park SY, Kim KT, Cho CH, Lee C, Kim SM, Kim BG, Bae DS, Kim YT, Nam JH.Intermediate-risk grouping of cervical cancer patients treated with radical hysterectomy: a Korean Gynecologic Oncology Group study. Br J Cancer. 2014 Jan 21;110(2):278-85.

6.Beitler JJ. Re: Estape et al.: Close vaginal margins as a prognostic factorafter radical hysterectomy. Gynecol Oncol.

7. NCCN Clinical Practice Guidelines in cervical Cancer (2019Version ).

8.宋丹,开口乡里,张明命, 等.118例ⅡB～ⅣA期结膜胃癌症全然化专修疗法与并行放治疗存活原因及其预后状况统计分析[J].实用妇小儿时代周刊,2016,32(12):922-926.

9.Rose PG,Ja JJ,Whitney CW,et al.Locally advanced adenocarcinoma and adenosquamous carcinomas of the cervix compared to squamous cell carcinomas of the cervix in gynecologic oncology group trials of cisplatin-based chemoradiation.Gynecol Oncol.2014 No135(2):208-12.

10.Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study.J Clin Oncol. 2009;27:4649–4655.

11.Kitagawa R, Katsumata N, Ando M, Shimizu C, Fujiwara Y, Yoshikawa H, Satoh T,Nakanishi T, Ushijima K, Kamura T. A multi-institutional phase II trial of paclitaxel and carboplatin in the treatment of advanced or recurrent cervical cancer. Gynecol Oncol. 2012 May;125(2):307-11.

12.Lorvidhaya V, Kamnerdsupaphon P, Chitapanarux I, Sukthomya V, Tonusin A.Cisplatin and gemcitabine in patients with metastatic cervical cancer. Gan To Kagaku Ryoho. 2004 Jul;31(7):1057-62.

13. Kumar L, Harish P, Malik PS, Khurana S. Chemotherapy and targeted therapy inthe management of cervical cancer. Curr Probl Cancer. 2018 Mar -Apr;42(2):120-128.[ ] Tewari KS，Sill MW，Monk BJ，et al. Prospective validation of pooled prognostic factors in women with advanced cervical cancer treated with chemotherapy with/without Bevacizumab：NRG Oncology/GOG Study ［J］.Clin Cancer Res，2015，21(24)：5480-5487.

14. 张谷裕,朱逸慜,张震宇,等.连续性中所期结膜癌症凋亡病人的片面和尚未来[J].中所国实用小儿与小儿时代周刊,2018,34(11):1216-1220.

15.Tinker AV,Ellard S,Welch S,et al. Phase II study of temsirolimus (CCI-779) in women with recurrent, unresectable, locally advanced or metastatic carcinoma of the cervix. A trial of the NCIC Clinical Trials Group (NCIC CTG IND 199). Gynecol Oncol. 2013 Aug;130(2):269-74.

16.Marquina G, Manzano A, Casado A. Targeted Agents in Cervical Cancer: BeyondBevacizumab. Curr Oncol Rep. 2018 Apr 2;20(5):40.

开口乡里，男，51岁，专修芝加哥大专修，主任医师，首都医科大专修教授，芝加哥大专修生导师。现为首都医科大专修附属上海妇产医院妇瘤科副主任，兼任中所国妇幼保健牵头会妇瘤机械工程委员会副主任委员，中所华医专修时代周刊通讯副理事长、中所华妇小儿时代周刊等时代周刊副理事长，中所国抗癌症牵头会小儿机械工程委员会中所央委员，中所华医专修会分会小儿三组委员，全部都是国后装病人协作三组委员，上海医专修会小儿分会委员及上海市抗癌症理事长等其职。主要从事结膜癌症、阴道乳癌症等小儿恶适度的临床诊疗和科研工作，承担国家自然科专修资金、上海市科委前沿攻关等课题。